作者：昆明市中醫醫院骨科   李德光

脊柱黃韌帶囊腫是椎管內一種脊柱退變性病變，發病機制尚不明確，可能是黃韌帶發生退變從而形成，最早由Moile教授在1976年報道，多見于下腰段（L4/5、L5/S1）。黃韌帶囊腫多無特征性的臨床表現，部分表現為腰骶部疼痛，如出現神經根受壓,可引起典型神經根受壓癥狀，表現出與腰椎間盤突出癥相似的癥狀，容易引起誤診。我科2019年11月收治1例L3~L5節段減壓融合術后7年L2/3節段出現黃韌帶囊腫及下肢根性癥狀的病例，行側路椎間孔鏡下囊腫切除手術，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

患者女性，54歲，退休工人。因“腰痛伴右下肢放射痛9月余，加重5個月”于2019年11月27日收入昆明市中醫醫院骨科?；颊?012年因腰椎間盤突出癥行L3/4、L4/5節段椎板減壓、后路椎弓根螺釘內固定手術，術后恢復良好，腰腿痛癥狀消失。9個月前無明顯誘因出現右下肢酸痛，休息可緩解，未予處理；5個月前出現腰痛及右下肢麻木疼痛，疼痛以大腿前方為主，呈進行性加重，口服消炎鎮痛類藥物癥狀無緩解。入院查體：L2/3椎間隙右側旁壓痛，無叩痛，腰部屈伸旋轉活動均明顯受限，右大腿下1/3前內側疼痛、麻木，鞍區感覺正常，右側髂腰肌肌力4級，肛門括約肌肌力正常，右側膝腱反射較對側減弱，右下肢股神經牽拉試驗陽性，直腿抬高試驗陰性，余未見異常。VAS評分：腰痛5分，腿痛8分。JOA評分13分。2019年11月25日腰椎MRI示L2/3水平椎管內右側見一類圓形異常信號影，大小約1.2×1.0×0.8cm，邊界清楚，周圍無明顯浸潤，T1WI呈低信號，T2WI呈較高信號，脂肪抑制像呈高信號，中央偏左側椎間盤突出（圖1a~c），入院診斷：L2/3水平椎管內占位性病變，腰椎術后。

2019年11月28日行側路椎間孔鏡下囊腫切除手術?；颊呷「┡P位，局麻下行L2/3節段側路內鏡下手術，穿刺后置管（圖2a、b），此時工作通道位置偏前，采用鏡下可視化環鋸技術，行背側骨質清理，打開黃韌帶，看到黃韌帶內有類圓形腫物形成（圖3），黃韌帶呈瘢痕樣硬化改變，腫物連同黃韌帶壓迫L3走行神經根，將腫物徹底切除，術中可見腫物內有淡黃色半透明膠凍樣物隨水流流出，黃韌帶與神經根粘連嚴重，松解后直視下見神經根松弛，搏動良好后結束手術（圖4a、b）。手術切口0.8cm，術中出血量約20ml，手術時間65min。術后患者腰痛明顯緩解，右下肢麻木、疼痛消失，術后6h下地行走無不適，次日佩戴腰圍出院，共隨訪4個月，患者腰痛、腿痛癥狀消失，無復發。取出組織行病理檢查結果證實為黃韌帶囊腫（圖5a、b）。

討論

腰椎黃韌帶囊腫在臨床較為少見。好發于中老年人，頸椎、胸椎及腰椎皆可發生，但以下腰椎最為常見，其中又以L4/5節段最為常見，因為在L5/S1節段“坐”在骨盆中相對穩定的前提下，L4/5節段是所有腰椎中活動度最大的。雖然腰椎黃韌帶囊腫目前發病機制仍未明確，但許多學者認為，慢性創傷引起的壓力增加，導致了黃韌帶增生、黏液樣變性、壞死、鈣化和纖維化等改變。由于Ⅱ型膠原沉積和黃韌帶彈性纖維的丟失等因素的影響，進一步影響脊柱穩定，導致囊腫的形成，轉變為更加嚴重的退變。本例患者發病節段位于L2/3，與患者曾行L3~L5節段減壓、固定手術有關，術后L2/3節段應力集中、退變加速，導致黃韌帶囊腫形成。腰椎黃韌帶囊腫無臨床特異性表現，臨床表現主要取決于囊腫的位置、大小以及生長的速度，大多緩慢起病，多行MRI檢查發現，少數病例也可因囊腫內出血急性起病。

腰椎黃韌帶囊腫因其臨床少見及影像學特點，易造成誤診，MRI檢查尤為重要。應仔細查體，同腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、術后鄰椎病等常見病鑒別。還需要與腰椎小關節滑膜囊腫、腱鞘囊腫、椎管內腫瘤相鑒別?；つ夷[、腱鞘囊腫均起源于關節突關節，但病理上有差別；黃韌帶囊腫起源于黃韌帶，囊腫多位于黃韌帶內，較獨立，與小關節無關聯；椎管內腫瘤最常見的是神經鞘瘤，其在MRIT2WI、脂肪抑制象上呈現稍低信號，增強掃描有強化表現。

治療上，無癥狀或癥狀輕微時可行保守治療。有典型臨床癥狀且診斷明確，手術切除是第一選擇，手術的最終目的是徹底減壓受壓的神經根。查閱國內文獻，2000年至今，共有8篇文獻論述黃韌帶囊腫，均為個案報道，其中3例采用全麻下后路椎板開窗減壓術，4例采用全麻下后路椎板切除減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術，均病理檢查證實為黃韌帶囊腫，取得了良好療效，短期隨訪無復發。另外1例為腰椎椎間盤突出節段相鄰節段黃韌帶囊腫，采用經皮內鏡下處理，術者描述鏡下見到膠凍粘液樣物質，但術中未能取到組織，無病理學支持。因為腰椎黃韌帶囊腫臨床少見，目前國內學者對其手術方式尚無統一認識，綜合文獻后分為后路減壓融合固定及后路單純開窗減壓兩種，兩種手術方式區別在于是否加用內固定，無論內固定與否，開放手術都避免不了較大的創傷，雖然可以較為徹底地切除囊腫，但后期瘢痕粘連往往難以避免，甚至因瘢痕引起癥狀殘留，手術費用、術中出血、恢復時間也不容忽視。

采用經皮脊柱內鏡下手術治療腰椎黃韌帶囊腫，有如下三個要點：（1）精準的定位及影像學轉換，需要靶向定位與穿刺，設計出穿刺路線，不能偏離，也不能在關節突成型過程中將黃韌帶磨除；（2）通道及操作器械的限制，在內鏡下黃韌帶囊腫難以完整切除，需剪成碎片取出，因為鏡下水介質的存在，囊腫破潰后內部物質隨水流出，因此剪破囊腫時應提前在出水口下方放置無菌紗布，過濾水，留下沖出的囊腫組織，以便留病理學檢查；（3）徹底檢查神經根減壓是否徹底。

總之，采用經皮內鏡下手術治療腰椎黃韌帶囊腫，創傷小，出血少，對脊柱穩定性幾乎不構成影響，局麻手術，在認真設計、仔細操作的前提下，可以達到徹底減壓，獲得同開放手術一樣的效果，為腰椎黃韌帶囊腫手術治療提供了一種新的思路和方法。