1、概述

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）常發生于具有管狀腺泡狀結構的外分泌器官，最常見于涎腺，也可發生于淚腺、汗腺、支氣管、乳腺等部位，而發生于宮頸者則非常罕見。宮頸ACC是一種罕見的特殊類型宮頸腺癌，發病率僅占宮頸腺癌的1%以下。發生于涎腺、乳腺、支氣管等部位ACC具有相對較好的臨床預后，而一旦發生于宮頸者，其惡性度高，甚至比宮頸同樣臨床分期的鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）惡性度更要高，因為其侵襲性高且預后較差，故早期診斷意義重大。自從1949年Paalman等描述了第一例宮頸ACC以來，多數為個案報道或小宗報道，其中Musa等曾于1985年研究總結17例宮頸ACC是迄今為止最大宗的病例報道。

2、流行病學

患者發病年齡從24-99歲不等，平均年齡為66歲，多數發生于絕經后婦女，臨床癥狀主要為陰道流血，宮頸腫物多為外生性及息肉樣浸潤性生長，也可為潰瘍型；宮頸ACC多合并其他常見類型腫瘤，以SCC為多見；腫瘤大體質地不脆且不易碎可與宮頸普通型SCC相鑒別；該腫瘤具有高度侵襲性,常局部復發或轉移至遠隔器官，易發生血道轉移至肺，臨床預后差。 

3、病理形態學

宮頸ACC細胞學涂片檢測示腫瘤細胞小，常呈簇狀聚集呈三維立體狀，形態較為規則，胞質稀少，核呈圓形或橢圓形，特征性透明物質是其細胞形態學特征。 

宮頸ACC組織形態學與發生在其他部位ACC形態一致。生長方式多表現為篩狀、小管狀或實性型等3種結構，篩狀結構是最具特征及典型結構，有兩種類型，即假性腺腔和真性腺腔；腫瘤細胞形態為基底細胞樣，細胞大小一致，圓形或卵圓形，胞質較少，核深染，偶可見核仁，核分裂象活躍，壞死常見；腫瘤細胞由管腔腺上皮細胞及周圍的肌上皮細胞兩種類型細胞構成；細胞巢周圍及篩孔狀腔隙內富含粉染基膜樣物質；細胞巢周圍缺乏癌性纖維間質反應。與涎腺ACC不同，發生在宮頸ACC腫瘤細胞核多形性更加明顯,核分裂活性高,多有壞死和實性型報道。伴肉瘤成分者可見間質內梭形細胞肉瘤成分，腫瘤細胞異型性大，病理性核分裂象較為多見。

回顧文獻發現宮頸ACC多與其他類型宮頸腫瘤合并發生，例如宮頸鱗狀上皮內病變、普通型SCC、腺癌、基底細胞腺癌及小細胞癌或肉瘤等，其中以SCC為主，術前小活檢取材較局限，可出現漏診，因此診斷需要依靠子宮切除術后病理學檢查確定，僅憑術前診刮或細胞學檢查來診斷可能會出現漏診。但宮頸ACC與這些腫瘤的關系還不明確。

 宮頸ACC具有特征性的免疫組化表達方式：癌巢中腺上皮細胞特異性表達CK7、CD117、Bcl-2等免疫標記物，肌上皮細胞可表達SMA、p63、p40、S-100等；CD117是ACC特征性抗體；篩孔狀管腔內粉染物及周圍粉染基質可表達CollagenV、Laminin等；文獻記載宮頸ACC還可表達激素受體；p16及人乳頭狀瘤樣病毒(HPV) 均陽性表達，提示與HPV感染有關。ACC可特征性發生t(6；9) (q22-23；p23-24)易位，產生MYB-NFIB融合基因，該融合基因可導致MYB蛋白過表達。因此在ACC中可通過熒光原位雜交及免疫組化方法檢測C-MYB蛋白表達。

4、鑒別診斷

宮頸ACC的侵襲性高，患者預后差，形態學上應注意與以下宮頸惡性腫瘤區分。

①宮頸腺樣基底細胞癌 ( adenoid basal carcinoma，ABC)是最主要鑒別診斷：兩種腫瘤組織學形態類似，均好發于絕經后老年女性且常合并其他類型宮頸病變，但預后差異較大。ABC常見于絕經后女性，患者常無明顯臨床癥狀；小巢狀基底細胞樣細胞幾乎總是位于CIN或微小浸潤性鱗狀細胞癌下方，腫瘤細胞體積小，胞質稀少,排列成條索和巢狀，局灶有腺體形成或鱗狀細胞分化。腫瘤細胞異型性較小，壞死少見，惡性度低，癌巢周圍細胞常呈柵欄狀排列，類似于皮膚基底細胞癌，無肌上皮分化及基底膜樣物質。甚至有學者提倡將其命名為基底細胞腫瘤，以避免過度治療；鱗狀上皮表達p63而腺樣成分不表達；而Bcl-2則在ABC中表達。而宮頸ACC侵襲性高，容易發生早期復發及遠處轉移。腫瘤細胞有典型篩狀結構，多形性及異型性明顯，核分裂數高，易出現壞死；此外腫瘤細胞巢周圍及細胞腔隙內可產生基膜樣物質(BMM)，CollagenV或Laminin 蛋白免疫組化染色陽性，是鑒別診斷的免疫組化標記物；ACC中C-MYB蛋白特征性過表達。  

②宮頸SCC：宮頸最常見類型惡性腫瘤，當宮頸ACC廣泛鱗化時與鱗狀細胞癌易混淆，SCC腫瘤多呈巢團狀分布，腫瘤細胞較大，常呈多邊形，可見癌巢和角化珠或細胞間橋結構，免疫組化標記物p40、p63、CK56等陽性表達。宮頸ACC鱗化細胞巢周邊至少有一層基底樣細胞包繞，呈柵欄狀排列，與經典形態存在有過渡，癌巢周圍間質一般不出現癌性促結締組織反應。此外ACC可特征性表達MYB蛋白。 

③宮頸基底樣SCC：尤其是小活檢標本主要與宮頸實性型ACC相鑒別困難，后者可能出現惡性鱗狀細胞分化，鑒別要點為宮頸ACC基底樣腫瘤細胞可產生基底膜樣物質。 

④實性型ACC易與宮頸神經內分泌腫瘤混淆，神經內分泌腫瘤腫瘤主要呈不規則巢團狀、結節狀、小梁狀、器官樣、腺樣或彌漫片狀排列，可見假菊形團樣結構；腫瘤細胞呈短梭形或淋巴細胞樣，胞質稀少，胞核深染，核分裂象多見，大細胞神經內分泌癌可能包含外圍柵欄狀的基底細胞構成小梁結構；免疫組化神經內分泌標記物CD56、Syn、S-100和CgA等陽性表達，而ACC神經內分泌標記物為陰性。

⑤宮頸腺鱗癌：一種罕見的惡性上皮源性腫瘤，腫瘤含有明確的腺癌和SCC成分，有助于鑒別診斷。 

⑥宮頸黏液表皮樣癌：該腫瘤罕見，大體為分界相對清楚包塊，但多見含有黏液的囊性區。鏡下主要有黏液細胞、中間細胞和鱗狀細胞構成，而宮頸ACC合并高分化鱗狀細胞，兩種成分是相對獨立的，且免疫組化標記物CD117特征性陽性。

5、發病機制

宮頸ACC的發生機制尚不明確，但多數學者支持宮頸儲備細胞來源這一理論。儲備細胞是一種未分化的多潛能細胞，位于宮頸黏膜表面和腺體柱狀上皮細胞與基底膜間，可向多種方向分化，例如鱗狀上皮、腺上皮，甚至肌上皮等。兩種不同分化方向的腫瘤細胞同時發生于同一部位，可能為宮頸儲備細胞受到致癌因素的刺激，潛伏積累后導致宿主細胞發生癌變，并向多方向分化，最終形成罕見和常見腫瘤合并存在的結局。目前有兩種說法 ①宮頸儲備細胞異常增生并向柱狀細胞分化的結果。②宮頸儲備細胞向不典型細胞方向增生的結果。事實上宮頸ACC免疫組化可顯示鱗狀或腺樣分化，也表明其是從宮頸上皮的多能儲備細胞層發展而來，但其具體的發病機制需要進一步的研究證實。 

現已證明HPV感染是宮頸鱗狀上皮內病變和侵襲性宮頸SCC的主要致病因素，宮頸腺癌的病因也有類似結論。HPV與宮頸ACC的關系尚不明確，Shi等證實高危型HPV在宮頸ACC和SCC中的整合，提示HPV可能在腫瘤的發病機制中發揮重要作用。

研究顯示在乳腺ACC中CD117 與預后相關，而宮頸ACC尚無相關研究。CD117是一種分子量為145KD的酪氨酸激酶蛋白，通過與干細胞生長因子結合發揮生物學作用。

6、臨床治療和預后

宮頸ACC作為罕見腫瘤，目前尚無統一的治療方法，但多數研究推薦徹底的手術治療，術后輔助以放射治療，晚期患者甚至輔以化學治療。因此早期發現及治療可以提高宮頸ACC患者的生存率，同時對于晚期患者應該給予積極的術后治療及密切的隨訪。

臨床分期與預后相關，資料顯示臨床Ⅰ期患者的 5 年生存率達56%，而臨床Ⅲ期的平均生存時間為 27個月。宮頸ACC的浸潤深度、淋巴結和遠處轉移情況對預后的影響也值得后續關注。文獻認為宮頸ACC有高度侵襲性，預后較差，易發生淋巴結及遠處轉移，常發生淋巴結、腹腔、肺和腦轉移。個別患者可獲得長期生存原因可能：①無淋巴結轉移及脈管侵犯；②腫瘤細胞分化好，病理分裂象少見；③腫瘤的生長方式主要為小管狀或篩狀結構。因此早期發現，早期治療可以提高宮頸ACC患者的遠期生存。影響宮頸ACC預后因素包括腫瘤大小、深部間質浸潤及淋巴管或血管內癌栓。

7、小結

宮頸ACC主要通過手術治療， 由于其惡性程度較高，術后常以放射治療作為輔助手段。 目前宮頸 ACC 中是否存在C-KIT突變尚無報道， 對于手術難以切除的病例，C-KIT突變能否成為其治療的新靶點是后續需進行的相關研究。

圖1腫瘤細胞呈篩狀生長方式；圖2 ACC伴鱗狀細胞癌成分；圖3 ACC伴梭形細胞成分；圖4腫瘤細胞p16彌漫強陽性；圖5腫瘤細胞CK7彌漫陽性；圖6腫瘤細胞MYB彌漫強陽性；圖片來自于參考文獻1，2，10，如有侵權，請聯系刪除。

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