陰莖包皮淺表性血管黏液瘤1例
作者：張波 廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）病理科
患者男，35歲。因“發現陰莖包皮腫物7個月”就診。?？企w檢發現陰莖背側包皮見直徑約1.5cm腫塊，質中，無壓痛，邊界清，活動可，行腫塊切除術送病理檢查。
病理檢查：
送檢灰白帶皮組織一塊，皮下見大小2.0cm×1.5cm×1.0cm腫物，切面實性灰白質軟，半透明膠凍樣，界清。鏡下真皮內瘤體略呈分葉狀，短梭形或星狀瘤細胞散在于疏松黏液樣基質中，細胞胞質少、界不清，核卵圓形無多形性及異型性，未見核分裂象及壞死，可見小-中等大小的薄壁血管，背景中有多少不等中性粒細胞浸潤，局灶間質內見表皮樣囊腫（圖1）。免疫組織化學顯示vimentin（圖2）、CD34表達陽性，CK、S-100（圖3）、MDM2、desmin、SMA均陰性，ki-67（1%），AB染色陽性（圖4）。分子遺傳學應用二代測序法檢測包括FUS/DDIT3、EWSR1/NR4A3、COLIA1/PDGFB、FUS/CREB3L2等64對patterns軟組織肉瘤相關融合基因均陰性。
病理診斷：陰莖包皮淺表性血管黏液瘤。
隨訪：術后隨訪3個月未見腫瘤復發、轉移。
討論：
淺表性血管黏液瘤（superficial angiomyxoma,SA）又稱皮膚血管黏液瘤，是一種少見的發生于淺表真皮或皮下的含有大量黏液樣物質的良性軟組織腫瘤。WHO（2013）軟組織腫瘤分類將其歸類為分化尚不確定的腫瘤［1］。Carney等［2］于1986年首先描述了SA的形態特征，并提出SA是一種合并有Carney綜合征的真皮黏液瘤。此后國內外文獻相繼報道，但均未見大宗數據研究，至今共報道約120余例，發生于乳腺、外耳道部位或多發的病例易合并Carney綜合征，且具有常染色體顯性遺傳特征以及顯示PRKAR1A基因失活性突變或缺失。Carney綜合征包括黏液瘤（心臟黏液瘤、皮膚黏液瘤、乳腺黏液瘤和外耳道黏液瘤）、皮膚斑點狀色素沉著（如雀斑和藍痣）、內分泌功能亢進性疾?。ㄈ缂谞钕倌[瘤、腎上腺皮質腺瘤、垂體腫瘤和睪丸腫瘤）和砂礫體性色素性神經鞘瘤［3］。SA各年齡段均可發生，0～82歲病例均有報道［4］，但多見于40～60歲成年人，無顯著性別差異，男性略多見。腫瘤好發于軀干及下肢，也可見于頭頸及上肢，外陰生殖區及口腔者少見［5-6］，男性陰囊部位國外報道共7例［4］，新近報道7歲女童，發生在右側大陰唇［5］。截止目前尚未檢索到陰莖包皮部位SA相關病例報道。
SA是一種具有較高局部復發風險但不具轉移潛能的黏液性間質腫瘤［6］。本病發病機制不詳，起病隱匿，腫瘤生長緩慢，無明顯自覺癥狀，呈息肉或丘疹樣外觀。影像學彩色多普勒超聲一般為低回聲團塊，邊緣可見條索或點狀血流信號。超聲和CT均易提示為囊性包塊影，故臨床術前多考慮為囊腫或脂肪瘤等。大體檢查切面灰白質軟膠凍樣，腫瘤直徑一般不超過5cm，有報道［7］瘤體最大直徑12.5cm。細針穿刺細胞學（FNAC）涂片顯示大量黏液樣基質中可見無異型性及核分裂象的梭形或星形細胞，核為單個或多核，樹枝狀血管和少量淋巴漿細胞，中性粒細胞分布在血管周圍［1,8］。鏡下病變位于真皮內呈分葉或結節狀，界限尚清或不清，可累及皮下或周圍鄰近組織。瘤細胞為短梭形或星狀纖維母細胞，異型性及核分裂象均罕見，背景為大量黏液樣基質，內含狹長呈裂隙或樹枝狀薄壁血管，可見中性粒細胞為主的炎細胞浸潤。免疫組織化學顯示瘤細胞表達vimentin、actin、CD34，不表達 CK廣譜、MDM2、desmin、SMA、ER、PR［5］，S-100偶有局灶性表達或陰性，ki-67增殖指數較低。特殊染色顯示黏液樣基質AB染色陽性。電鏡提示纖維母細胞來源，未見肌纖維母細胞及Schwann細胞分化證據。SA的分子遺傳學研究報道甚少。我們這例針對SA運用二代測序法進行了分子遺傳學包括FUS/DDIT3、EWSR1/NR4A3、COLIA1/PDGFB、FUS/CREB3L2等64對patterns軟組織肉瘤相關融合基因檢測結果均陰性，從基因水平證實了SA為良性軟組織腫瘤，并可與其他具有黏液性特征的腫瘤相鑒別。
鑒別診斷：
（1）侵襲性血管黏液瘤：好發于成年女性生殖器或盆腔，瘤體通常較大侵襲性生長，組織學形態除了具有黏液樣基質，可見厚壁血管，血管周圍可有平滑肌細胞增生及肥大細胞存在，免疫組織化學瘤細胞表達desmin、ER、PR，超微結構具有纖維母細胞、肌纖維母細胞和平滑肌細胞形態，分子遺傳學具有HMGIC基因（HMGA2）異常表達。（2）黏液樣脂肪肉瘤：腫瘤由星形、梭形及泡沫樣脂母細胞三種瘤細胞組成，黏液樣基質內見分支狀毛細血管，表達S-100，分子遺傳學具有FUS-DDIT3和EWSR1-DDIT3基因融合。（3）神經鞘黏液瘤：好發于頭頸和上肢，組織學形態與SA相似，但免疫組織化學瘤細胞S-100呈強陽性表達。（4）淺表性肢端纖維黏液瘤（superficial acral fibromyxoma,SAF ）：組織學形態及免疫表型與SA有重疊，但前者好發于手指和足趾（甲下和甲周），少數瘤細胞可表現中-重度核多形性及較多核分裂象，分子遺傳學基因測序無GNAS1突變，FISH未檢出FUS-CREB3L2和USCREB3L1融合基因［9］。（5）低度惡性纖維黏液樣肉瘤（LGMFS）：特征性病理表現為圓形或不規則巨菊形團，瘤細胞MUC4陽性，CD34陰性，具有FUS-CREB3L2（BBF2HF）融合性基因。（6）還有與其他具有黏液樣基質的良惡性腫瘤如皮膚黏液瘤、結節性筋膜炎等鑒別。
SA治療手術完整切除即可，但切除不完全易局部復發，復發率為30%～40%［3,8］，含有上皮成分者相對于無上皮成分者易復發。我們報道這例為35歲男性，陰莖包皮單發病例，組織學形態查見表皮樣囊腫成分，與上述報道相符但略有獨特之處。后復查患者唇黏膜及面部可見斑點狀色素沉著，但因未行PRKAR1A基因檢測是否符合SA伴Carney綜合征，尚需進一步探討。目前隨訪3個月未見腫瘤復發及轉移。
圖1 真皮內瘤體略呈分葉狀，短梭形或星狀瘤細胞散在于疏松黏液樣基質中，局灶間質內見表皮樣囊腫
圖2 免疫組化顯示vimentin陽性表達
圖3免疫組化顯示S-100陰性表達
圖4 特殊染色AB染色陽性
參考文獻：
［1］ 吳娟，王珩，劉杰，等.細針穿刺細胞學診斷淺表血管黏液瘤1例［J］.診斷病理學雜志，2016,23（9）：700-713.［2］Carney J A, Headington J T, Su W P D. Cutaneous myxomas. A major component of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrineoveractivity［J］.Arch Dermatol, 1986,122(7):790-9.
［3］王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學［M］.北京：人民衛生出版社，2017:1239-1241.
［4］ Hyun Jin Jung, Duk Yoon Kim. Superficial Angiomyxoma of the Scrotum［J］. The Korean Journal of Urogenital Tract Infection and inflammation， 2013，8（2）:133.
［5］ K L O, Flynn O,brien, N Cortes-Santiago, N M Patil, et al. A Rare Case of Vulvar Superficial Angiomyxoma in a Pediatric Patient［J］. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020，Jul，30;S1083-3188(20)30291-6.doi:10.1016/j.jpag.2020.07.015. Online ahead of print.
［6］ Venkatesh Anehosur, Sahana Adirajaiah, Rajarshi Ghosh. Intraoral Superficial Angiomyxoma: A Case Report［J］.Journal of Maxillofacial and Oral Surger,2016,15:371-374.
［7］ Kim HS, Kim GY, Lim SJ, et al. Giant superficial angiomyxoma of the vulva: a case report and review of the literature［J］. Journal of cutaneous pathology,2010,37（6）:672-677.
［8］ Bembem K, Jaiswal A, Singh M, et al. Cyto-Histo Correlation of a Very Rare Tumor: Superficial Angiomyxoma［J］. J Cytol,2017,34（4）:230-232.
［9］ 王振，陳祥義，鄔萬新.淺表肢端纖維黏液瘤1例臨床病理學觀察［J］.臨床與實驗病理學雜志，2017,33（3）:336-337.
.jpg)